消化器内視鏡センター

ERCP検査による診断と治療

総胆管結石に対する診断と治療

肝臓で作られた胆汁は、胆管の中を流れて十二指腸に排泄されます。胆のうは肝臓の下に有って胆汁をためて濃縮し、食事の度に収縮して濃厚な胆汁を排泄して胆汁が食物と効率よく混和する働きがあります。胆管と胆のう管が合流したところから十二指腸までが総胆管で、総胆管内にある結石を総胆管結石症といいます。総胆管で作られる結石と胆のうに出来た胆石が総胆管に落下した結石があります。この胆石により胆管が詰まって胆汁の流れが塞がれてしまうと、黄疸(皮ふや目の結膜が黄色くなり、褐色尿が出る)が発現し、急性膵炎や細菌感染による急性閉塞性化膿性胆管炎を併発します。

症状

胆石が総胆管を塞ぐと疝痛(せんつう)(差し込むような激しい痛み)が起こります。食後30分から2時間後に右上腹部の痛み、吐き気、嘔吐が起こることが多いです。胆石特有なものは、右上腹部を圧迫したときの痛みです。腹痛に加え、発熱と黄疸が急性胆管炎の特徴で、この状態を我慢していると急速に病状が悪化して、ショック状態(血圧が下がる)や意識が混濁するなどの重篤な状態となります。

診断

血液検査、腹部超音波検査、CT検査、MRI検査を行います。胆管をさらに詳しく検査したり治療を行う場合は、内視鏡検査内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)を行います。

内視鏡的逆行性胆管膵管造影法(ERCP : Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

胆管の十二指腸への出口である十二指腸乳頭へ造影チューブ(細い管)を挿入していき、そこで内視鏡の先端から造影剤を注入して、胆管をX線撮影する検査です。鮮明な胆管像がみられ、胆石などの異常部位やその大きさなどを診断します。

治療

総胆管結石の治療は、ERCP検査の手技を応用しており、総胆管造影を行って胆管の形状や結石大きさ数などの確認を行います。引き続き、結石を摘出しやすくするために十二指腸乳頭部を切開やバルーン拡張術を行います。

1:内視鏡的十二指腸乳頭括約筋切開術(EST:)

胆管の出口である十二指腸乳頭にナイフを挿入し、乳頭括約筋を高周波で切開する方法です。

2:内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術(EPBD:)

十二指腸乳頭部にバルーンを挿入し、バルーンを膨らますことで乳頭部を広げる方法です。最近では、大口径(10~20mm)のバルーンを使用することで、今までは難渋した大きな結石や複数の結石でも採石をスムーズに行えるようになりました。

3:採石・砕石

十二指腸乳頭部の処置を行った後、大きな結石は砕石具で結石を砕いてバスケットで採石します。砕石の必要のない結石(10mm未満)は、砕かずに採石します。

4:小腸バルーン内視鏡での胆管造影検査、治療(BD-ERCP)

今までは胃全摘出術後や胆管空腸吻合術後(胆膵領域の外科手術を受けている)ではERCP検査・治療は行うことが出来ませんでした。そのため、外科的手術や経皮経肝的胆管ドレナージなどの治療を行っていました。しかし、内視鏡的治療に比べ、体への負担や入院期間の延長が余儀なくされておりました。現在は、小腸バルーン内視鏡の登場により今までは出来なかった十二指腸乳頭への到達が可能となり、引き続き総胆管結石の治療を行うことが可能となりました。
当院でも小腸バルーン内視鏡を導入し、胃全摘出術後や胆管空腸吻合術後の総胆管結石や閉塞性黄疸の治療を積極的に行っています。

経乳頭的アプローチですが胆道結石をはじめとした良性疾患、その他胆道癌、乳頭部癌、膵頭部癌による悪性胆道狭窄、閉塞性黄疸などが主な適応疾患です。その他乳頭機能不全、膵胆管合流異常なども適応となります。このような経乳頭的アプローチで9割以上、95%ほどの症例で胆石採石や胆管チューブの挿入が可能です。

胃全摘出後、R-Y術後の総胆管結石の症例です。ほぼ全例で針状メスを用いて乳頭切開を行います。その後の乳頭拡張、採石術まで施行することが可能でした。
下の画像がこのときの透視画像です。Y脚、吻合部を超えて十二指腸乳頭まで逆行性に進んでいっているのがお分かりいただけると思います。